BOLLO 14.62                        

Oggetto:      Richiesta Autorizzazione alla ESPOSIZIONE CARTELLO PASSO CARRABILE
	        Comunicazione : cessazione dell’esercizio di esposizione del cartello

Al Signor Sindaco
di TREVIGLIO

Il Sottoscritto__________________________________ nato a ______________________ il ____________ e residente a ______________via/p.zza_____________________nr.____ C. F.- P.IVA__________________, in qualità di  PROPRIETARIO  CONDUTTORE  AMMINISTRATORE PRO TEMPORE  LEGALE RAPPRESENTANTE PERSONA GIURIDICA_____________________________, con sede__________________________ ___________________Via__________________telefono___________________________
__________________fax_________________e-mail_____________________________________

CHIEDE
alla SV,  l'autorizzazione ad  esporre in corrispondenza dell’accesso alla proprietà    del fabbricato sito in Via/Piazza ______________________, n. _____, di proprietà di __________________________________________________________ che  acconsente.
Il  relativo cartello indicante PASSO CARRABILE dalle seguenti dimensioni 
  cm. 25 x cm 45    cm 40 x cm 60 avente una ampiezza  di metri_________________
e posto rispetto alla quota del suolo pubblico occupato dalla carreggiata  A RASO      
RIALZATO DI CM___________Accesso realizzato  prima del 1992  dopo il 1992 
Sarà cura del sottoscritto richiedente, non appena in possesso dell'autorizzazione  da ritirare presso l’Ufficio competente  trascorsi 30 giorni dalla data di presentazione della presente istanza negli orari indicati in calce ,e prima di esporre il manufatto, provvedere alla punzonatura del medesimo presso il Comando di Polizia Municipale
Sarà inoltre cura del richiedente al ritiro della autorizzazione consegnare una marca da bollo di  11.00 € e corrispondere i relativi diritti 
COMUNICA : La cessazione della esposizione allegando originale autorizzazione N.
Treviglio, _________________

	IL PROPRIETARIO					IL SOTTOSCRITTO	
     _______________________			_______________________________

COMUNE DI TREVIGLIO – POLIZIA LOCALE
ORARIO DISPONIBILE PER IL RITIRO DELLE  AUTORIZZAZIONI
Lunedì, Mercoledì, Sabato di ogni settimana esclusi  i festivi dalle ore 11.30 alle ore 12.30.
PER RITIRO AUTORIZZAZIONI presentarsi con marca da bollo Euro 14.62 + 6.16 diritti